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柴翘五淋散的创制与应用

赵尚华教授,主任医师,中华中医药学会外科学会副主任委员,中华中医药学会中医外治学会副主任委员,《中医外治杂志》主编。第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师之一。从事中医外科学的临床、教学与科研工作40余年,博览医书,勤于钻研,积累了丰富的临床经验,特别对周围血管病、乳房病、泌尿系疾病和部分肿瘤的中医治疗有独到经验。赵尚华先生拟创的柴翘五淋散是治疗湿热下注引起的多种淋证的有效方剂,今略对其方的创制经过和使用案例加以说明。在临床中观察患者的症状多与湿热有关系,根据传统用八正散和五淋散治疗,而多有疗效欠佳者,结合具体病例加减化裁自拟经验方柴翘五淋散更能提高疗效。

古今医籍以五淋散为方名者不止一见,据彭怀仁先生主编的《中医方剂大辞典》记载至少有9家之多,即其方剂流水号之至。但与赵尚华先生拟创的柴翘五淋散有直接渊源关系是第一首,即五淋散,其文曰:“五淋散:《局方》卷六(宝庆新增方)。为《鸡峰》卷十八“山栀子汤”之异名。见该条。”[1]宝庆是理宗赵昀年号,使用年限为—三年之间。张锐《鸡峰普济方》30卷,大约序刊于绍兴三年(年)。其书卷十八·淋中关于山栀子汤的行文简省:“山栀子汤：治五淋及血淋。当归、芍药(赤者)、茯苓(赤者)、甘草、山栀子,右等分为细末,每服二钱,水一盏,煎至八分,温服。”[2]由此可知,宋·张锐首倡山栀子汤,《局方》收录时更名“五淋散”，且对其主治功用加以规范和推衍。其文曰“五淋散,治肾气不足,膀胱有热，水道不通,淋沥不宣,出少起多,脐腹急痛,蓄作有时,劳倦即发;或尿如豆汁，或如砂石,或冷淋如膏,或热淋便血,并皆治之。赤茯苓六两,当归(去芦)、甘草(生用)各五两,赤芍药(去芦)、山栀子仁各二十两。上为细末,每服二钱,水一盏、煎至八分,空心食前服。功能清热凉血,利水通淋。”[3]由于《局方》影响深远,所以五淋散之名显而山栀子汤之名晦。后世医家力倡五淋散的临床使用者有陈修园和张子琳二位。

清·陈修园(～),《医学实在易·五淋癃闭》介绍的主方即此五淋散,其文曰:“五淋汤:治小便淋涩不出,或尿如豆汁,或成砂石,或热沸便血。赤茯苓三钱,白芍、生山栀各二钱,当归、细甘草各一钱四分,水煎服。此方用栀、苓治心肺,以通上焦之气,而五志火清;归、芍滋肝肾,以安下焦之气,而五脏阴复;甘草调中焦之气,而阴阳分清,则太阳之气自化,而膀胱之水府洁矣。”[4]其《时方歌括·通可行滞》卷上再选此方,总结出流行甚广的五淋散歌诀,其文曰:“五淋散用草栀仁,归芍茯苓亦共珍,气化原由阴以育,调行水道妙通神。”并在详论、复述其组方机理、药物配合法度之后强调“此治本之计,法之尽善者也”[5]张子琳(.9.21～.11.10)先生,山西名医。临证时惯以陈修园学术为指导,采《医宗金鉴》之方药,参唐容川、王清任、张锡纯等经验为法。

年12月赵尚华、张俊卿整理的《张子琳医疗经验选辑》的“证治概述·五淋”除纯虚无实之劳淋而外,皆可见到五淋散加味的存在,如:石淋所选之方中有五淋散加金钱草30～60g、灯心一撮;气淋所选之方中有五淋散加荆芥、香附、生麦芽各6g,灯心一撮;血淋所选之方中有五淋散加牛膝、郁金各6g,桃仁4.5g,灯心一撮,并冲入麝香少许。同书“医案选”部分热淋、血淋等证中,所见多者仍为五淋散化裁加减的使用[6]。年10月赵尚华、张俊卿主编的《中国百年百名中医临床家丛书·张子琳》一书“专病论治·五淋”中更单列一篇“五淋散治五般淋”[7]来阐发五淋散的使用。此外张子琳先生喜用的清热通淋汤也是在五淋散、导赤散和八正散基础上化裁而来,由此观之张子琳先生不愧为后世将此方发扬光大的医家。

前人的临床实践已经证实五淋散的确是治疗诸般淋证的基础方。《和剂局方》的增修者慧眼识珠,独识张锐《鸡峰普济方》山栀子汤的优秀疗效,而选之入书。而此方也以其卓著的疗效证明它无愧于五淋散的新拟方名。

赵尚华先生在临证上深得张子琳先生的真传,对其方体会颇深。赵老认识到此方虽足以担当治疗诸般淋证的坐底方,但它仍然有一些缺陷,决定在临床中继续前行,于是摸索创制了疗效更加肯定的柴翘五淋散。

经历了多年的临床验证之后,赵尚华先生将其方笔之于书、公之于众。年6月,赵尚华、马绍尧二人合作撰著的《现代中医皮肤性病诊疗大全》一书中正式将赵老的这张验方命名为柴翘五淋散。其书页明确著录:“柴翘五淋散(经验方):柴胡10g,连翘15g,五味子10g,云苓10g,赤芍10g,当归10g,栀子10g,甘草6g。功用:益阴清热,通利三焦。治湿热下注,三焦壅滞,缠绵难愈之淋证。用法:水煎,分2次服。”[8]如上所述,从此方创立已有八九百年,以远古圣今贤已对此方实践多年、肯定有加,为什么还有必要对其加减化裁、再创新制?事实上,人们对于古方化裁的脚步从未有所停歇。并且这种增减变化至迟从张仲景时代就开始了,《辅行诀五脏用药法要》一书中明确记载:“汉晋已还,诸名医辈,张玑、卫汜、华陀、吴普、支法师、葛稚川、范将军等,皆当代名贤,咸师式此《汤液经法》,愍救疾苦,造福含灵,其间增减,虽各擅新异,似乱旧经,而其旨趣,仍方圆之于规矩也。”[9]增减变化古今之方的前提或出发点是对原方有深刻的体悟,唯有如此才能做到,新成之方或致新效而不逾于矩,柴翘五淋散的创制也没有脱离开这条亘古不变的道理。赵尚华先生很早就意识到五淋散最为洽切的适应证,其实是湿热较轻,而阴虚较重,尤其是久病体弱的病例。

略细分析,张锐山栀子汤(当归、赤芍药、赤茯苓、甘草、山栀子)的育阴清热利水,可以说在一定程度上是对仲景五苓散(猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝)通阳化气利水的扬弃。应当说张锐的创新工作在一定程度上解决了五苓散所不能解决的阴虚与湿热并存而小便不利的用药难题。但是张锐在创立其方时忽略了仲景方中桂枝的特殊作用,桂枝一味,不但借其辛温之性而有通阳化气之能,又可解肌祛风,还寓有表里双解的含义在里面。因此,五苓散原方虽然也只有5味药,却兼备了发汗、利小便的功能,这就是《黄帝内经素问·汤液醪醴论篇第十四》中所说的“开鬼门、洁净府”[10]之法。

但张锐的山栀子汤却不具备这样的功能,赵尚华先生首先选择了更加切合病机的柴胡连翘二味以弥补这个大法的不足,此二味不但可以解肌发表,并且属于辛凉解表之大类,同时加强了原方的清热之力。虽然五淋散(或山栀子汤)针对的病机是湿热较轻,阴虚较重的淋证,但客观上来说,其方滋阴的力量是不足的。原方滋阴力量有限是受制于其适应证的复杂性—既又阴虚还有湿热,过分滋腻必然有碍于湿热的清理。对于这一点陈修园是有所认识的,陈修园的五淋散已悄悄将《局方》沿袭下来的赤芍换成白芍了。而人们习惯上认为赤芍偏于凉血,而白芍偏于敛阴,正如黄宫绣在《本草求真·凉血·赤芍》中说:“赤芍与白芍主治略同,但白则有敛阴益营之力,赤则止有散邪行血之意。”

[11]针对原方的这个不足之处,赵尚华老师果断地选用了五味子一味作为加强其方滋阴力量不足的药物。选用五味子一味用于以小便不利为主要特征的淋证当中是要有一些胆略的,但这味药同时又具有它药所不备的优长之处,所以这一看似无理的药物的增入成为保障柴翘五淋散疗效的关键。黄宫绣《本草求真》一书中,五味子出现在收敛药的第二位,其位置和重要性仅次于同类药物的首选药—白芍。毫无疑问,这种排列顺序是以一定的临床效果和理论基础为其支撑条件的。当然,我们不能忘记柴翘五淋散主治病证是阴虚与湿热并存。一味滋阴,必然碍湿。前已论及柴胡之选,主要是为了配合连翘共同达到清热解毒、表里双解的作用,但同时选择柴胡,也是考虑到“柴胡为风药,风能胜湿故也”(缪希雍《神农本草经疏》中语[12])。以上就是柴翘五淋散的基本创制思路,其指导思想是扬长避短、针对病机、突出主治、理法明确。

方剂是相对固定的,临床所遇疾病是千变万化的。下面以赵尚华先生的验案来示范此方之灵活应用。典型病例:

邢某某,男,67岁,山西原平市轩岗镇。初诊:年12月21日。主诉:前列腺经尿道电切术术后尿血14天。现病史:患者于年11月做“前列腺经尿道电切术”。术后出现尿道出血,尿痛、尿急等症状。医院以泌尿系术后感染治疗,静脉输注菌必治、左氧沙星、头孢哌酮苏巴坦等约3天,查尿常规示:尿潜血(++),尿白细胞(++),继续使用以上相关抗生素治疗21天后未愈,为求根治,电话寻求中医治疗。诊断:术后阴血不足,湿热下注。治法:益阴清热,通利三焦。处方:柴翘五淋散加减:柴胡10g,连翘15g,五味子10g,车前子(包)10g,金银花30g,赤芍10g,云苓10g,炒栀子10g,白花蛇舌草30g,甘草梢6g。水煎服。

年12月26日,服用上方6剂后,患者观察小便前段仍有血,后段无血,尿常规示:白细胞(+),尿潜血(+)。仍电话求诊。上方继服加地龙10g,生薏苡仁30g,生蒲黄10g。水煎服。

年12月31日三诊。来山医院就诊。上方加减续服,9剂后尿常规示:尿潜血(±),尿白细胞(-),患者尿痛、尿血症状消失,仅有尿急、夜尿多症状。脉滑苔白有瘀斑。诊断:脾肾气虚不摄。治法:益气温肾,缓急缩尿。处方:用补中益气汤加桑螵蛸、益智仁等。患者服用上方6剂后症状很快控制,无其他不适。继以上方3剂以巩固疗效。

按语:柴翘五淋散主治尿痛、尿急、尿频、咽干、脉细,反复发作者。或久治不愈,或用八正散、龙胆泻肝汤等后反复发作者。从上述病例可以看出此方应用的灵活性,这种灵活性不但体现在药味的选择上,也体现在加减法的多样性上。现仅将赵老师常用的加减法罗列如下,以供临床参考。如患者热甚者,加金银花、白花蛇舌草;若小腹胀满者,加乌药、香附;若局部疼痛症状明显者加川楝子、石韦、瞿麦等;若伴有尿血者加地龙、川牛膝、仙鹤草、三七等;若伴有腰困者加杜仲、川断、枸杞、狗脊等;若会阴部不适者,加王不留行、地龙、川楝子、川牛膝等。

参考文献

[1]彭怀仁.中医方剂大辞典(第二册)[M].北京:人民卫生出版社,:—.

[2]宋·张锐.中国医学珍本丛书·鸡峰普济方[M].上海:上海科学技术出版社,:

[3]陈庆平,陈冰鸥.宋·太平惠民和剂局编.太平惠民和剂局方[M].北京:中国中医药出版社,:.

[4]林惠光.陈修园医学全书·医学实在易[M].北京:中国中医药出版社,:.

[5]林惠光.陈修园医学全书·时方歌括[M].北京:中国中医药出版社,:—.

[6]赵尚华,张俊卿.山西名老中医经验丛书·张子琳医疗经验选辑[M]太原:山西人民出版社,:40—43、—.

[7]赵尚华,张俊卿.中国百年百名中医临床家丛书·张子琳[M].北京:中国中医药出版社,:99—.

[8]马绍尧、赵尚华.现代中医皮肤性病诊疗大全[M].太原:山西科学技术出版社,:.

[9]衣之镖、赵怀舟、衣玉品.辅行诀五脏用药法要校注讲疏[M].北京:学苑出版社,:.

[10]高保衡、林亿等新校正,王冰重广补注.黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,:88.

[11]清·黄宫绣.本草求真[M].上海:上海科学技术出版社,:.

[12]任春荣.明清名医全书大成·缪希雍医学全书·神农本草经疏[M].北京:中国中医药出版社,:.